{"id":287,"date":"2024-04-16T09:42:29","date_gmt":"2024-04-16T13:42:29","guid":{"rendered":"https:\/\/morfohistologia.uvm.cl\/?p=287"},"modified":"2024-07-04T09:52:08","modified_gmt":"2024-07-04T13:52:08","slug":"glomerulonefritis-ninos-jovenes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/morfohistologia.uvm.cl\/glomerulonefritis-ninos-jovenes\/","title":{"rendered":"Glomerulonefritis en ni\u00f1os y j\u00f3venes"},"content":{"rendered":"

Glomerulonefritis (GN) es un t\u00e9rmino utilizado para describir la enfermedad glomerular que es consecuencia de una lesi\u00f3n mediada por el sistema inmunol\u00f3gico.<\/em><\/p>\n

La glomerulonefritis (GN), tambi\u00e9n conocida como nefritis<\/em> o s\u00edndrome nefr\u00edtico<\/em>, se presenta cl\u00e1sicamente con hematuria, grados variables de proteinuria y disminuci\u00f3n de la filtraci\u00f3n glomerular, lo que resulta en edema e hipertensi\u00f3n secundaria a la retenci\u00f3n de sodio y agua. Se puede observar anemia leve, trombocitopenia e hiponatremia, todas relacionadas con diluci\u00f3n por sobrecarga de l\u00edquidos corporales totales.<\/p>\n

El examen microsc\u00f3pico de la orina a menudo demostrar\u00e1 el hallazgo patognom\u00f3nico de la glomerulonefritis (GN): gl\u00f3bulos rojos (GRs) dism\u00f3rficos y cilindros eritrocitarios.<\/p>\n

La gama de presentaci\u00f3n de las GNs va desde hematuria asintom\u00e1tica o proteinuria asociada con un aumento lento en el nivel de creatinina s\u00e9rica (GN cr\u00f3nica) a una presentaci\u00f3n aguda y autolimitada (s\u00edndrome nefr\u00edtico agudo o GN aguda) hasta una r\u00e1pida disminuci\u00f3n de la funci\u00f3n renal en un marco temporal agudo o subagudo (GN r\u00e1pidamente progresiva).<\/p>\n

La GN puede ser el resultado de una enfermedad aislada del ri\u00f1\u00f3n (GN primaria) o secundaria a una enfermedad sist\u00e9mica (GN secundaria). Algunas causas importantes de GN pedi\u00e1trica, como GN membranoproliferativa\/glomerulopat\u00eda por componente 3 del complemento (C3),\u00a0(1)(2)(3)(4)\u00a0GN mediada por anticuerpos anticitoplasma de neutr\u00f3filos,\u00a0(5)\u00a0y enfermedad antimembrana basal glomerular,\u00a0(6)(7)(8)(9)\u00a0est\u00e1n m\u00e1s all\u00e1 del alcance de esta revisi\u00f3n.
\nEsta revisi\u00f3n se centra en cuatro afecciones glomerulonefr\u00edticas inmunomediadas comunes: nefritis l\u00fapica, nefropat\u00eda por IgA, vasculitis por IgA y GN posinfecciosa.<\/p>\n

Nefritis l\u00fapica<\/h5>\n

El lupus eritematoso sist\u00e9mico<\/strong> (LES) es una enfermedad autoinmune cr\u00f3nica con una variedad de manifestaciones org\u00e1nicas. LES afecta m\u00e1s com\u00fanmente a las mujeres en edad f\u00e9rtil, aunque entre el 10% y el 20% de los pacientes son diagnosticados antes de la edad adulta. (10)(11) Los estudios epidemiol\u00f3gicos han demostrado tasas de prevalencia e incidencia de 1,89 a 25,7 por 100.000 ni\u00f1os y de 0,3 a 2,5 por 100.000 a\u00f1os de infancia en todo el mundo, respectivamente, con mayores tasas de prevalencia e incidencia reportadas en los Estados Unidos entre los ni\u00f1os inscritos en Medicaid y las personas de color, lo que puede reflejar las desigualdades en salud que existen entre estos grupos. (10)(12)(13)<\/p>\n

Aproximadamente del 30% al 60% de los ni\u00f1os con LES desarrollar\u00e1n nefritis l\u00fapica<\/strong> (NL). (11)(13)(14)(15)(16)(17)(18) En comparaci\u00f3n con los adultos con LES, los ni\u00f1os tienen una mayor incidencia y prevalencia de afectaci\u00f3n renal, aparici\u00f3n m\u00e1s temprana de NL, y una enfermedad m\u00e1s agresiva. (17)(18)(19)(20)(21)<\/p>\n

Patog\u00e9nesis<\/h5>\n

La p\u00e9rdida de tolerancia inmune al material nuclear end\u00f3geno, que est\u00e1 influenciada por la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica y los desencadenantes ambientales, conduce a la autoinmunidad sist\u00e9mica y cr\u00f3nica que caracteriza al LES. (22)(23) La desregulaci\u00f3n inmune ocurre tanto en el sistema inmunol\u00f3gico innato como en el adaptativo, con un efecto proinflamatorio impulsado por citoquinas que indica la consecuencia del primero, y las c\u00e9lulas B productoras de autoanticuerpos y las c\u00e9lulas T autorreactivas que representan las culpables de este \u00faltimo. (23)(24)<\/p>\n

La reactividad cruzada de autoanticuerpos y autoant\u00edgenos puede ocurrir en la circulaci\u00f3n o in situ y conducir al desarrollo de complejos inmunes (CIs) en el LES. (25)(26)(27)(28)(29) La presencia de CIs en el glom\u00e9rulo contribuye a la inflamaci\u00f3n intrarrenal mediante la activaci\u00f3n local del complemento y la invasi\u00f3n de c\u00e9lulas inmunitarias. (28)(29) La consiguiente generaci\u00f3n de especies reactivas de ox\u00edgeno y citoquinas proinflamatorias y las quimiocinas act\u00faan como un circuito de retroalimentaci\u00f3n que promueve la inflamaci\u00f3n que engendra da\u00f1o renal. (28)(29)(30)(31) Las c\u00e9lulas T contribuyen a la patog\u00e9nesis de la NL activando las c\u00e9lulas B para producir autoanticuerpos y generando citocinas que contribuyen a la inflamaci\u00f3n local del ri\u00f1\u00f3n. (23)<\/p>\n

Sin embargo, no todos los pacientes que pierden la tolerancia inmune y desarrollan autoanticuerpos manifestar\u00e1n NL. Las investigaciones en curso intentan dilucidar a\u00fan m\u00e1s las respuestas celulares renales a la inflamaci\u00f3n local, el p\u00e9ndulo de la curaci\u00f3n y la fibrosis, y el papel de las variantes gen\u00e9ticas en la determinaci\u00f3n del resultado fenot\u00edpico de un individuo. (28)<\/p>\n

Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas sugerentes<\/h5>\n

El lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) es una enfermedad proteica con presentaciones muy variadas entre los individuos. Aunque se desarrollaron principalmente con fines de investigaci\u00f3n, tres conjuntos de criterios (el del Colegio Americano de Reumatolog\u00eda (ACR) 1982, las Cl\u00ednicas Colaboradoras Internacionales del Lupus Sist\u00e9mico (SLICC) 2012 y la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatolog\u00eda (EULAR) 2019\/ACR)- han proporcionado a los m\u00e9dicos un marco para diagnosticar LES. (32)(33)(34) Cada uno de estos criterios difieren en la definici\u00f3n de afectaci\u00f3n renal. Cabe destacar que, en ausencia de otros criterios, la nefritis comprobada por biopsia en presencia de un anticuerpo antinuclear y\/o antibicatenario positivo es suficiente para clasificar a los pacientes con LES utilizando los criterios SLICC y EULAR\/ACR.<\/p>\n

Las manifestaciones renales en el LES pueden variar desde anomal\u00edas asintom\u00e1ticas en el an\u00e1lisis de orina que sugieren patolog\u00eda glomerular (p. ej., hematuria, proteinuria, cilindros de eritrocitos y leucocituria) hasta insuficiencia renal aguda (p. ej., s\u00edndrome nefr\u00edtico o nefr\u00f3tico, injuria renal aguda [IRA] y GN r\u00e1pidamente progresiva) y enfermedad renal cr\u00f3nica avanzada (ERC) con hipertensi\u00f3n. (22)(23)(35)(36)<\/p>\n

Es fundamental la detecci\u00f3n temprana y reconocer la afectaci\u00f3n renal.<\/em><\/p>\n

Aproximadamente del 30% al 40% de los pacientes pedi\u00e1tricos tendr\u00e1n NL activa en el momento del LES inicial o poco despu\u00e9s del diagn\u00f3stico, entre el 23% y el 46% desarrollar\u00e1n NL dentro del a\u00f1o siguiente al diagn\u00f3stico de LES, y entre el 47% y el 60% desarrollar\u00e1n NL durante per\u00edodos de seguimiento m\u00e1s prolongados. (11)(16)(17)(37) Adem\u00e1s, de los pacientes pedi\u00e1tricos que finalmente desarrollan NL, m\u00e1s del 80% y el 90% lo hacen dentro de 1 y 2 a\u00f1os del diagn\u00f3stico de LES, respectivamente. (11)(16)<\/p>\n

En ausencia de signos cl\u00ednicos evidentes que sugieran afectaci\u00f3n renal, como hipertensi\u00f3n, hematuria macrosc\u00f3pica, edema perif\u00e9rico e IRA, todos los pacientes con LES deben ser pesquisados rutinariamente para NL mediante an\u00e1lisis de orina con microscop\u00eda y determinaci\u00f3n del cociente prote\u00edna\/creatinina (UPC) en orina. (23)(36)(38)<\/p>\n

Aunque se deben obtener valores basales de nitr\u00f3geno ureico en sangre y creatinina s\u00e9rica de todos los pacientes, el examen serol\u00f3gico de rutina no es necesario en presencia de evaluaci\u00f3n urinaria normal y antecedentes y hallazgos del examen f\u00edsico tranquilizadores. Dado que la activaci\u00f3n del complemento est\u00e1 implicada en la patog\u00e9nesis de la NL, se han explorado los componentes del complemento como biomarcadores renales. (17) Aunque los niveles bajos de C3 y del componente 4 del complemento (C4) (GN hipocomplement\u00e9mica) pueden sugerir NL, los niveles normales no debe excluir el diagn\u00f3stico. (35)<\/p>\n

En pacientes con LES y evidencia de afectaci\u00f3n renal, se justifica la derivaci\u00f3n a un nefr\u00f3logo pedi\u00e1trico. Debido a que los signos y s\u00edntomas de la NL no necesariamente se correlacionan con la gravedad de la enfermedad, es necesaria la confirmaci\u00f3n y clasificaci\u00f3n de la NL mediante biopsia renal para planificar el manejo adecuado. (36) La clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la NL est\u00e1 determinada por criterios establecidos por la Sociedad Internacional de Nefrolog\u00eda y la Sociedad de Patolog\u00eda Renal, que fueron dise\u00f1ados en 2003 y revisados en 2018. (39)(40) El hallazgo patol\u00f3gico cl\u00e1sico en la NL es el de \u201cpatr\u00f3n de casa llena\u201d glomerular: inmunofluorescencia positiva para IgA, IgG, IgM, C3 y componente del complemento 1q. (35)<\/p>\n

Tratamiento<\/h5>\n

Los objetivos generales del tratamiento de la NL incluyen inducir la remisi\u00f3n de la enfermedad renal y prevenir los brotes de la enfermedad para minimizar el riesgo de ERC, mejorando la calidad de vida y limitar los efectos adversos inducidos por los medicamentos. (41) Los datos de poblaciones adultas han demostrado que el grado de proteinuria es el mejor predictor de resultado renal a largo plazo. (42)(43)(44) En este sentido, la terapia se basa en gran medida en la reducci\u00f3n de la proteinuria en un plazo de 6 a 12 meses desde el inicio del tratamiento y se define como respuesta renal completa (cociente UPC, <50 mg\/mmol; spot relaci\u00f3n UPC, <0,2 o <0,5 a 0,7 g de proteinuria\/24 horas en el entorno de la funci\u00f3n renal normal\/estabilizada) y respuesta renal parcial (\u226550% de reducci\u00f3n en la proteinuria desde el inicio y <300 mg\/mmol en el contexto de funci\u00f3n renal normal\/casi normal\/estabilizada). (36)(41)(43)(45)<\/p>\n

El tratamiento de la NL depende en gran medida de la clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica.<\/em><\/p>\n

Aunque existen 6 clases histol\u00f3gicas de NL, la subdivisi\u00f3n en mesangial (clases I y II), proliferativa (clases III y IV) y membranosa (clase V) tiene implicaciones terap\u00e9uticas y pron\u00f3sticas, siendo la NL con proliferaci\u00f3n la que tiene una mayor tasa de morbilidad y mortalidad cuando no se trata. (35)(36) La clase VI representa la esclerosis avanzada y NL en etapa terminal. (22)(35)<\/p>\n

La recomendaci\u00f3n de tratamiento para la NL mesangial es prednisona oral (PO) en dosis bajas con la intenci\u00f3n de suspender; la proteinuria persistente por m\u00e1s de 3 meses, especialmente en presencia de otras manifestaciones no renales de LES, es una indicaci\u00f3n para considerar medicamentos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad, como micofenolato de mofetilo oral (MMF), azatioprina (AZA), inhibidores de calcineurina (ICNs) como tacrolimus y ciclosporina, hidroxicloroquina, metotrexato o ciclofosfamida (CYC) intravenosa (IV). (36)<\/p>\n

Las aproximaciones terap\u00e9uticas para NL\u00a0membranosas y proliferativas\u00a0utilizan una fase de inducci\u00f3n, destinada a lograr la remisi\u00f3n renal mediante la resoluci\u00f3n de los cambios inflamatorios activos, y una fase de mantenimiento, destinada a minimizar los brotes de la enfermedad para proporcionar nefroprotecci\u00f3n a largo plazo.\u00a0(22)(41)\u00a0Las recomendaciones de tratamiento para la NL puramente membranosa incluyen un r\u00e9gimen de inducci\u00f3n de dosis bajas de\u00a0prednisona oral (PO) combinado con\u00a0micofenolato de mofetilo oral\u00a0(MMF) y un r\u00e9gimen de mantenimiento de MMF o azatioprina (AZA).\u00a0(36)\u00a0En particular, las gu\u00edas 2019 EULAR\/Asociaci\u00f3n Renal Europea \u2013 Asociaci\u00f3n Europea de Di\u00e1lisis y Transplante recomiendan iniciar una terapia inmunosupresora (IS) en pacientes con NL membranosa solo si hay proteinuria en rango nefr\u00f3tico a pesar de una prueba optimizada de bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA-B).\u00a0(43)
\nLas estrategias de tratamiento para la\u00a0NL proliferativa\u00a0vienen con la advertencia de que las lesiones mixtas (una combinaci\u00f3n de clase III o IV con clase V) puede ocurrir. Ante el peor pron\u00f3stico de la proliferativa en comparaci\u00f3n con la membranosa, las lesiones mixtas se tratan como las primeras.\u00a0(35)(36)\u00a0Los agentes de inducci\u00f3n recomendados incluyen PO en dosis altas o metilpredninolona IV pulsada combinada con CYC o MMF intravenoso, teniendo el MMF el perfil de toxicidad m\u00e1s favorable de los dos. CYC se asocia con supresi\u00f3n gonadal con efectos sobre la fertilidad.\u00a0(35)(36)(43)(44)(46)(47)(48)(49)(50)(51)
\nLas recomendaciones del r\u00e9gimen de mantenimiento incluyen MMF o AZA como agentes de primera l\u00ednea, con OP seg\u00fan sea necesario por manifestaciones extrarrenales y\/o para controlar los brotes. (36)(41)(43)(45)(52) La atenci\u00f3n reciente se ha centrado en el uso de ICNs, incluido un an\u00e1logo de ciclosporina m\u00e1s nuevo, la voclosporina, en el r\u00e9gimen IS para NL.<\/p>\n

Para pacientes con NL proliferativas y\/o membranosas que no responden al tratamiento inicial o tienen enfermedad refractaria, pueden considerarse ICN, CYC intravenoso y agentes depletores de c\u00e9lulas B como rituximab. Belimumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el estimulador de linfocitos B, tambi\u00e9n se puede considerar en la enfermedad que no responde porque puede reducir gradualmente la proteinuria y el riesgo de ataques renales. (36)(43)(53)(54)(55)(56)(57)<\/p>\n

Adem\u00e1s de los agentes inmunosupresores (IS) enumerados anteriormente en este documento, SRAA-B con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se utilizan para la hipertensi\u00f3n y\/o la proteinuria, y se recomienda la hidroxicloroquina para reducir el riesgo de exacerbaciones renales y enfermedad renal terminal (ERT) y mejorar la supervivencia. La hidroxicloroquina conlleva riesgo de toxicidad ocular y se recomienda realizar un examen oftalmol\u00f3gico anual despu\u00e9s de 5 a\u00f1os de terapia. (36)(43)(45)(58)(59)(60)(61)(62)(63)(64)<\/p>\n

Pron\u00f3stico<\/h5>\n

El pron\u00f3stico de los ni\u00f1os con nefritis l\u00fapica (NL) ha mejorado durante los \u00faltimos 50 a\u00f1os, con aumentos en los resultados renales a 5 a\u00f1os (77%-93%) y tasas de supervivencia generales (78% \u201397%) durante este per\u00edodo de tiempo. (53)(65)(66)(67)<\/p>\n

Los corticoides (CSs) y la incorporaci\u00f3n de la inmunosupresi\u00f3n de mantenimiento han sido farmacoterapias particularmente impactantes. (53)(65) De los ni\u00f1os con enfermedad renal terminal (ERT) asociada a NL, la mortalidad en el per\u00edodo de 5 a\u00f1os despu\u00e9s del inicio de la ERT es del 22% y est\u00e1 influenciada en gran medida por complicaciones cardiopulmonares e infecciosas. (66)<\/p>\n

Algunos factores de riesgo adicionales para un peor resultado renal y ERC progresiva incluyen NL proliferativa (como se mencion\u00f3 anteriormente aqu\u00ed), inicio m\u00e1s temprano de la enfermedad, sexo masculino, hipertensi\u00f3n, proteinuria en rango nefr\u00f3tico tanto en el diagn\u00f3stico inicial como persistente a pesar de la terapia (falta de respuesta completa o parcial), brotes renales y el alelo de riesgo APOL1. (67)(68)(69)(70)(71)(72)<\/p>\n

Para quienes progresan a enfermedad renal terminal (ERT), el trasplante renal<\/strong> es una opci\u00f3n. La supervivencia general del aloinjerto en ni\u00f1os con lupus no es diferente en comparaci\u00f3n con otras causas de ERT. Sin embargo, la supervivencia despu\u00e9s del trasplante renal es menor para aquellos con LES en comparaci\u00f3n con aquellos con otras causas de ERT. Este hallazgo puede ser atribuible a la exposici\u00f3n prolongada a agentes IS antes del trasplante en LES, lo que podr\u00eda contribuir a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares e infecci\u00f3n, que se encontr\u00f3 que eran la principal causa de mortalidad. Es de destacar que en estudios de adultos, el riesgo de recurrencia de la nefritis despu\u00e9s del trasplante var\u00eda del 2% al 10%. (73)<\/p>\n

Como se puede esperar de cualquier enfermedad cr\u00f3nica que requiera adherencia a la medicaci\u00f3n, el pron\u00f3stico est\u00e1 influenciado por la adherencia al tratamiento. (74)(75) Las reca\u00eddas en el contexto de una menor adherencia a la medicaci\u00f3n ocurren y se asocian con resultados renales desfavorables y aumentan la exposici\u00f3n de por vida a medicaci\u00f3n que tiene efectos t\u00f3xicos. (76)<\/p>\n

Desafortunadamente, las disparidades raciales y \u00e9tnicas influyen en el resultado. Las personas negras con NL tienen tasas m\u00e1s altas de ERC m\u00e1s grave y mayor mortalidad en comparaci\u00f3n con pacientes no negros y el riesgo de desarrollo de NL se ha demostrado que es menor para las personas blancas. (16)(17)(65)(66)(71)(77) Aunque cada vez se reconoce m\u00e1s que la raza es una construcci\u00f3n social y que la raza negra probablemente sirve como indicador de alg\u00fan otro factor o factores de riesgo en los estudios citados, es importante mencionar las desigualdades que existen entre los grupos hist\u00f3ricamente marginados, incluidas las disparidades en el pron\u00f3stico de la enfermedad y los resultados.<\/p>\n

Nefropat\u00eda por IgA<\/h5>\n

La nefropat\u00eda por IgA<\/strong> (NIgA) es una de las causas m\u00e1s comunes de GN en poblaciones pedi\u00e1tricas de todo el mundo. (78) Las verdaderas estad\u00edsticas de prevalencia e incidencia se ven afectadas por la necesidad de realizar una biopsia para el diagn\u00f3stico. La NIgA ha sido detectada en aproximadamente entre el 20% y el 40% de las muestras patol\u00f3gicas en Europa y Asia, con estimaciones m\u00e1s bajas en Am\u00e9rica del Norte y del Sur, India y \u00c1frica. (78)(79)(80)(81)<\/p>\n

Patog\u00e9nesis<\/h5>\n

El hallazgo histol\u00f3gico patognom\u00f3nico de la NIgA es el complejo inmune (CI) con predominio de IgA en el mesangio glomerular.<\/em><\/p>\n

La glicosilaci\u00f3n anormal de IgA1 conduce a deficiente en galactosa IgA1 y la posterior formaci\u00f3n de anticuerpos y CIs, que se depositan en el mesangio glomerular. (82)(83)(84)(85) La IgA1 deficiente en galactosa est\u00e1 elevada en ni\u00f1os con NIgA, as\u00ed como en sus familiares de primer grado, apoyando un componente gen\u00e9tico en la patog\u00e9nesis. (86)(87)(88)(89)<\/p>\n

El dep\u00f3sito de complejo inmune (CI) en el mesangio glomerular desencadena m\u00faltiples v\u00edas proinflamatorias y profibr\u00f3ticas, incluida la activaci\u00f3n del complemento y del SRAA, que conducen a la activaci\u00f3n mesangial y lesi\u00f3n tubulointersticial en curso y glomeruloesclerosis. (90) La activaci\u00f3n del complemento, espec\u00edficamente de las v\u00edas alternativas y de lectinas, contribuye a Ia patog\u00e9nesis de la NIgA, como lo sugiere la presencia frecuente de C3, factor del complemento H y componente del complemento 5b-9 en CIs circulantes y dep\u00f3sitos glomerulares de IgA. (82)(91)<\/p>\n

La hematuria<\/strong> coincidente con infecci\u00f3n de la mucosa -hematuria sinfaring\u00edtica- es una presentaci\u00f3n cl\u00ednica cl\u00e1sica de la NIgA y apunta a una interacci\u00f3n entre un desencadenante ambiental y el sistema inmunol\u00f3gico de la mucosa en la patog\u00e9nesis de esta enfermedad. Los estudios de asociaci\u00f3n de todo el genoma han identificado varios genes candidatos que se relacionan con una mayor producci\u00f3n de IgA mucosa en el contexto de un pat\u00f3geno de la mucosa. (84)<\/p>\n

Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas sugerentes<\/h5>\n

El espectro de presentaci\u00f3n de la NIgA pedi\u00e1trica es variable. La hematuria microsc\u00f3pica asintom\u00e1tica<\/strong> puede ser el signo m\u00e1s temprano de la enfermedad, y la detecci\u00f3n se produce mediante an\u00e1lisis de orina, como es pr\u00e1ctica en Jap\u00f3n. (92)<\/p>\n

La hematuria macrosc\u00f3pica<\/strong> es una manifestaci\u00f3n m\u00e1s aparente y, como se mencion\u00f3 anteriormente en este documento, cl\u00e1sicamente coincide con una infecci\u00f3n de la mucosa, a menudo del tracto respiratorio superior o gastrointestinal. (93)(94)(95)<\/p>\n

La IRA con necrosis tubular aguda, formaci\u00f3n de medialunas y GN r\u00e1pidamente progresiva representan presentaciones graves y poco frecuentes. (78)(96)<\/p>\n

Tratamiento<\/h5>\n

El\u00a0 bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA-B)con inhibidores de la ECA\/BRAs es una piedra angular para el tratamiento de la NIgA.<\/em><\/p>\n

Estos medicamentos act\u00faan reduciendo la progresi\u00f3n de la lesi\u00f3n renal no solo mejorando la presi\u00f3n arterial y la proteinuria, sino tambi\u00e9n al contrarrestar potencialmente la lesi\u00f3n glomerular provocada por la producci\u00f3n local de angiotensina II. (45)(80)(97)(98)(99)(100) El uso de CS e IS como el MMF no est\u00e1 tan claramente definido en el tratamiento de la NIgA. Las gu\u00edas Enfermedad Renal: Mejorando los Resultados Globalmente (KDIGO) respaldan un ensayo de CS en casos de proteinuria persistente a pesar de 3 a 6 meses de SRAA-B y atenci\u00f3n de apoyo, y recomiendan agentes IS s\u00f3lo en casos de r\u00e1pido deterioro de la funci\u00f3n renal. (45)(100)<\/p>\n

Los estudios de pacientes pedi\u00e1tricos en Europa y Jap\u00f3n con NIgA grave y progresiva han demostrado resultados favorables a corto y largo plazo utilizando un enfoque terap\u00e9utico inicial agresivo con CS\/IS como medios para proporcionar nefroprotecci\u00f3n, con datos mixtos sobre efectos adversos a largo plazo. (80)(101)(102)(103) La falta de ensayos controlados aleatorios que eval\u00faan CS\/IS en pacientes pedi\u00e1tricos, sin embargo, es una barrera para recomendaciones claras. (104)(105) Estrategias terap\u00e9uticas emergentes centr\u00e1ndose en aspectos discretos de la patog\u00e9nesis de la NIgA, como la formaci\u00f3n de CIs y la cascada del complemento (eculizumab, por ejemplo), representan un \u00e1rea de investigaci\u00f3n activa y apasionante y se detallan en una revisi\u00f3n publicada recientemente. (106)<\/p>\n

Pron\u00f3stico<\/h5>\n

Durante la infancia y la adolescencia, la mayor\u00eda de los pacientes con NIgA tendr\u00e1 un curso caracterizado por reca\u00edda y remisi\u00f3n de hematuria macrosc\u00f3pica, con potencial de persistencia de hematuria microsc\u00f3pica y proteinuria mientras tanto. (78) Esto, sin embargo, no hace justicia al verdadero pron\u00f3stico de la NIgA pedi\u00e1trica, ya que la progresi\u00f3n continua de la enfermedad renal en la edad adulta se est\u00e1 volviendo una fuente de morbilidad y mortalidad renal cada vez m\u00e1s evidente. El seguimiento a largo plazo de pacientes pedi\u00e1tricos ha demostrado que del 10% al 30% de los ni\u00f1os desarrollar\u00e1 ERC dentro de los 20 a\u00f1os posteriores al diagn\u00f3stico. (93)(107)(108)(109)<\/p>\n

Varios\u00a0factores de riesgo<\/strong>\u00a0cl\u00ednico se han asociado con progresi\u00f3n de la NIgA, incluida la hipertensi\u00f3n, proteinuria en promedio en el tiempo y tasa de filtraci\u00f3n glomerular (TFG) basal menos de 90 ml\/min\/1,73 m2.\u00a0(109)\u00a0Los hallazgos de patolog\u00eda renal, como la puntuaci\u00f3n MEST – hipercelularidad mesangial, hipercelularidad endocapilar, glomeruloesclerosis segmentaria y atrofia tubular\/fibrosis intersticial\u2014 tambi\u00e9n demostraron una relaci\u00f3n independiente con la progresi\u00f3n de la enfermedad, y esto ha sido validado durante d\u00e9cadas despu\u00e9s de la biopsia.\u00a0(109)(110)(111)(112)\u00a0El reciente desarrollo de una herramienta de predicci\u00f3n pedi\u00e1trica, validada en una cohorte multi\u00e9tnica, internacional de 1.060 ni\u00f1os con una variedad de actividad de presentaci\u00f3n de la enfermedad y seguida hasta la edad adulta, marca un hito importante en la personalizaci\u00f3n del tratamiento y el pron\u00f3stico de la NIgA pedi\u00e1trica.\u00a0(79)<\/p>\n

\u00a0Vasculitis IgA<\/h5>\n

La vasculitis por IgA<\/strong> (VIgA), anteriormente conocida como p\u00farpura de Henoch-Schonlein, es una vasculitis sist\u00e9mica de peque\u00f1os vasos caracterizada por dep\u00f3sito inmune IgA dominante en el glom\u00e9rulo, la piel, y tracto gastrointestinal, y p\u00farpura no trombocitop\u00e9nica, A menudo se asocia con artritis o artralgia. (113)(114)(115) VIgA es la vasculitis infantil m\u00e1s com\u00fan, con una incidencia anual pedi\u00e1trica general estimada que oscila entre 3 y 26,7 casos por cada 100.000 ni\u00f1os, seg\u00fan la regi\u00f3n geogr\u00e1fica. (116)(117)(118)(119)(120)(121) La mayor\u00eda de los casos ocurren en ni\u00f1os menores de 10 a\u00f1os. (116)(118)(120)<\/p>\n

Patog\u00e9nesis<\/h5>\n

Generalmente se acepta que la nefritis por VIgA (NVIgA) y la NIgA son afecciones relacionadas debido a hallazgos inmunohistol\u00f3gicos similares y al papel central que desempe\u00f1a la IgA en su patog\u00e9nesis. (89)(122)(123) Los dep\u00f3sitos de IgA predominantes en los glom\u00e9rulos, principalmente en el mesangio, que es comparable con lo observado en la nefropat\u00eda por IgA (NIgA), es el hallazgo histol\u00f3gico caracter\u00edstico y un criterio clave para el diagn\u00f3stico. (115)(124)(125) Como es el caso con la NIgA, la glicosilaci\u00f3n aberrante de IgA (IgA1 deficiente en galactosa) en respuesta a la exposici\u00f3n al ant\u00edgeno de la mucosa conduce a la formaci\u00f3n de CIs, que activan el complemento en la circulaci\u00f3n y tambi\u00e9n en el glom\u00e9rulo. (125) La deposici\u00f3n de estos CIs desencadena una cascada de reacciones inmunitarias (incluyendo, entre otros, la activaci\u00f3n local del complemento, destrucci\u00f3n de la membrana basal y liberaci\u00f3n de citocinas\/quimiocinas), que conducen al da\u00f1o de podocitos, c\u00e9lulas endoteliales y mesangiales, formaci\u00f3n de medias lunas fibrosas, glomeruloesclerosis y da\u00f1o tubulointersticial. (125)(126)<\/p>\n

Los factores gen\u00e9ticos y ambientales<\/strong> est\u00e1n relacionados con el desarrollo y la gravedad de la VIgA. La influencia gen\u00e9tica m\u00e1s fuerte parece surgir del ant\u00edgeno leucocitario humano (HLA), donde la clase II muestra una asociaci\u00f3n m\u00e1s fuerte que la clase I. (127)(128)(129)(130) Los genes no HLA, incluidos aquellos que involucran citocinas, quimiocinas, glicosilaci\u00f3n IgA1 aberrante y el SRAA tambi\u00e9n se han asociado con VIgA. (128) La variaci\u00f3n estacional, en concreto el predominio en las temporadas de primavera y oto\u00f1o, as\u00ed como la correlaci\u00f3n con infecciones respiratorias y gastrointestinales anteriores, como influenza, rotavirus, virus sincicial respiratorio y norovirus, sugiere una influencia ambiental en el desarrollo de VIgA. (118)(131)(132)(133)<\/p>\n

Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas sugerentes<\/h5>\n

Aunque los criterios de clasificaci\u00f3n para VIgA en adultos fueron propuestos primero en 1990 por el Colegio Americano de Reumatolog\u00eda, (134) no fue hasta 2005 que los criterios espec\u00edficos pedi\u00e1tricos fueron desarrollados conjuntamente por la EULAR y la Sociedad Europea de Reumatolog\u00eda Pedi\u00e1trica (PRES). (114) La validaci\u00f3n estad\u00edstica formal de los criterios utilizando datos retrospectivos y prospectivos de 827 ni\u00f1os con VIgA tuvo lugar en 2008 en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Internacional de Ensayos de Reumatolog\u00eda Pedi\u00e1trica (PRINTO). (115)<\/p>\n

Los criterios finales de clasificaci\u00f3n EULAR\/PRINTO\/PRES tienen sensibilidad del 100% y especificidad del 87%. Para diagnosticar VIgA, un criterio obligatorio es la p\u00farpura o las petequias, a menudo palpables, con predominio de miembros inferiores y no causada por trombocitopenia. El diagn\u00f3stico tambi\u00e9n requiere al menos 1 de los siguientes: dolor abdominal, artritis aguda o artralgia, afectaci\u00f3n renal o hallazgos histopatol\u00f3gicos compatibles con vasculitis leucocitocl\u00e1stica t\u00edpica o GN proliferativa con dep\u00f3sito predominante de IgA. (115)<\/p>\n

La afectaci\u00f3n articular<\/strong> ocurre en aproximadamente el 60% al 70% de los pacientes, a menudo es oligoarticular y afecta preferentemente los tobillos, los pies y las rodillas en lugar de las articulaciones de las extremidades superiores. (118)(131) La afectaci\u00f3n gastrointestinal ocurre en aproximadamente el 50% al 70% de los pacientes; mientras que el dolor abdominal tipo c\u00f3lico, las n\u00e1useas y la emesis son manifestaciones relativamente benignas, la hemorragia gastrointestinal (oculta o macrosc\u00f3pica) se ha informado en 18% a 71% de los pacientes. (118)(131)(135)<\/p>\n

Puede ser necesaria una intervenci\u00f3n quir\u00fargica para intususcepci\u00f3n y apendicitis<\/strong>, que se han informado en hasta el 14% y el 3% de los pacientes, respectivamente. (135) La afectaci\u00f3n renal, a menudo en forma de lesiones microsc\u00f3picas leves y\/o hematuria macrosc\u00f3pica o proteinuria sin funci\u00f3n renal anormal, se desarrolla en aproximadamente el 20% al 50% de los pacientes con VIgA. (118)(120)(136)(136)(138)<\/p>\n

Un porcentaje menor de pacientes presentar\u00e1 o desarrollar\u00e1 s\u00edndrome nefr\u00f3tico o nefr\u00edtico<\/strong>. La afectaci\u00f3n renal puede no ser evidente inmediatamente en la presentaci\u00f3n inicial, aunque generalmente se detecta dentro de los 6 meses. Los datos de la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica antes mencionada demostraron que el 85% de los ni\u00f1os que desarrollaron hematuria o proteinuria lo hicieron dentro de las 4 semanas posteriores al diagn\u00f3stico, y el 97% lo hizo dentro de los 6 meses posteriores al diagn\u00f3stico. Sin embargo, la insuficiencia renal aguda con IRA es una complicaci\u00f3n poco frecuente y se informa en 2,5% o menos de los pacientes. (118)(120)(131)<\/p>\n

Tratamiento<\/h5>\n

El tratamiento de la VIgA depende de la magnitud y extensi\u00f3n de la afectaci\u00f3n org\u00e1nica multisist\u00e9mica. Aunque esta secci\u00f3n se centra en el tratamiento de la NIgAV, el enfoque para tratar la afectaci\u00f3n cut\u00e1nea, musculoesquel\u00e9tica, gastrointestinal y de otros \u00f3rganos se detalla en las referencias citadas. (126)(139) La identificaci\u00f3n y el tratamiento del compromiso renal es particularmente crucial porque el ri\u00f1\u00f3n es el \u00f3rgano m\u00e1s asociado con consecuencias a largo plazo en la VIgA. (140)(141)(142) Lamentablemente, la evidencia de alta calidad es escasa con respecto al tratamiento de la VNIgA y, por lo tanto, las pr\u00e1cticas de tratamiento se basan en gran medida en la opini\u00f3n de expertos y en gu\u00edas de consenso. (139)(143)(144)<\/p>\n

Dada la observaci\u00f3n de que la mayor\u00eda de las enfermedades renales en la VNIgA se har\u00e1 evidente dentro de los 6 meses posteriores al diagn\u00f3stico, el an\u00e1lisis de orina seriado (espec\u00edficamente buscando proteinuria) se recomienda durante al menos 6 meses, con seguimiento quincenal los primeros 2 meses y al menos un seguimiento mensual de los meses 3 a 6. (145)<\/p>\n

Las recomendaciones de consenso internacional publicadas en 2019 proporcionan un enfoque pr\u00e1ctico al tratamiento delineando la VNIgA categor\u00edas leve, moderada, y severa.\u00a0(139)\u00a0Los CSs son un pilar del tratamiento para todas las gravedades. Para pacientes con enfermedad leve, definida por una TFG normal y proteinuria leve\/moderada (<250 mg\/mmol o 2,2 mg\/mg de creatinina), la PO est\u00e1 recomendada como tratamiento de primera l\u00ednea. Para pacientes con enfermedad moderada, definida por proteinuria persistente grave (>250 mg\/mmol durante 4 semanas o >100 mg\/mmol [\u22480,9 mg\/mg] durante 3 meses) o TFG alterada con menos del 50% de formaci\u00f3n de media lunas en la biopsia, se debe utilizar PO o\u00a0 metilprednisolona pulsada IV como tratamiento de primera l\u00ednea.
\nPara pacientes con enfermedad grave, definida por proteinuria persistente severa o deterioro de la TFG con m\u00e1s de 50% de formaci\u00f3n de media lunas en la biopsia, deben utilizarse dosis altas de CYC IV, PO y metilprednisolona como tratamiento de primera l\u00ednea para inducir la remisi\u00f3n. AZA y MMF pueden ser considerados como agentes de segunda l\u00ednea en todas las gravedades de la nefritis y tambi\u00e9n pueden usarse en la terapia de mantenimiento en combinaci\u00f3n con dosis m\u00e1s bajas de CSs en el tratamiento de casos severos. Para pacientes con proteinuria persistente mayor a 3 meses de duraci\u00f3n, independientemente de la terapia con CSs u otra terapia IS, se recomienda SRAA-B con inhibidores de la ECA\/BRAs para contemporizar la lesi\u00f3n glomerular secundaria.<\/p>\n

Estas recomendaciones entran en conflicto con las publicadas por KDIGO. Espec\u00edficamente, KDIGO recomienda inhibidores de la ECA\/ BRAs como tratamiento de primera l\u00ednea para ni\u00f1os con proteinuria persistente y reserva la terapia con CSs para aquellos con proteinuria persistente y TFG superior a 50 ml\/min\/1,73 m2 despu\u00e9s un ensayo de SRAA-B o para pacientes con deterioro de la funci\u00f3n renal junto con CYC. (45)(144) La opini\u00f3n de expertos ha planteado la preocupaci\u00f3n de que SRAA-B no aborda eficazmente la patolog\u00eda subyacente y que retrasar el tratamiento antiinflamatorio durante las etapas agudas de la enfermedad puede aumentar el riesgo de ERC. (125)(146)<\/p>\n

Pron\u00f3stico<\/h5>\n

La mayor\u00eda de los casos de VIgA son autolimitados y tienen un excelente resultado.<\/em> (124)(126)(147)<\/p>\n

Las manifestaciones renales de VIgA son el principal impulsor del pron\u00f3stico de la enfermedad. El seguimiento a largo plazo ha demostrado que aproximadamente entre el 20% y el 30% de los pacientes desarrollar\u00e1n ERC y\/o ERT. (140)(148)(149)<\/p>\n

Un metaan\u00e1lisis de 2019 de 969 pacientes pedi\u00e1tricos de Europa y Asia concluy\u00f3 que las caracter\u00edsticas de presentaci\u00f3n de edad avanzada, TFG m\u00e1s baja, s\u00edndrome nefr\u00f3tico o mixto nefr\u00edtico-nefr\u00f3tico y nefritis en media luna en la biopsia eran predictores de resultados desfavorables.\u00a0(150)\u00a0En casos de enfermedad renal progresiva y ERT definitiva, el trasplante es posible. Aunque se ha demostrado que la enfermedad recurrente causa falla del ri\u00f1\u00f3n transplantado en aproximadamente el 14% de los pacientes, en general la supervivencia del aloinjerto a los 10 a\u00f1os permanece relativamente intacta en comparaci\u00f3n con controles coincidentes.\u00a0(151)<\/p>\n

Glomerulonefritis Oostinfecciosa<\/h5>\n

La GN posinfecciosa aguda<\/strong> (GNPI) se presenta con mayor frecuencia con edema periorbitario, orina de color cola y disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de orina despu\u00e9s de una infecci\u00f3n conocida. (152) La GNPI secundaria al estreptococo b-hemol\u00edtico del grupo A (SBHGA), denominada GN postestreptoc\u00f3cica aguda (GNPS) es el ejemplo tradicional de GN asociada a infecci\u00f3n, aunque se han implicado varios agentes infecciosos. (153)<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/h5>\n

Es dif\u00edcil determinar la verdadera incidencia de GN posinfecciosa aguda (GNPI) porque se cree que predomina la enfermedad subcl\u00ednica. (154) Independientemente, la GNPS es la GN m\u00e1s com\u00fan en ni\u00f1os en todo el mundo, con cerca de 470.000 diagn\u00f3sticos al a\u00f1o. (152)(153) Aunque la mayor\u00eda de los casos ocurren en pa\u00edses en desarrollo donde las infecciones por SBHGA son comunes, la GNPS es tambi\u00e9n la enfermedad glomerular pedi\u00e1trica diagnosticada con mayor frecuencia en los Estados Unidos. (155) Las mejoras en el acceso m\u00e9dico y el tratamiento oportuno con antibi\u00f3ticos para las infecciones cut\u00e1neas susceptibles han conducido a una reducci\u00f3n gradual del n\u00famero de casos de GNPI en los pa\u00edses desarrollados durante el siglo pasado. (156)(157)<\/p>\n

La incidencia de la GN asociada a estafilococos est\u00e1 aumentando, lo que se cree que es secundario al aumento de las tasas de infecciones por estafilococos aureus resistentes a la meticilina. (157)(158)(159) Aproximadamente el 85% de los pacientes tienen entre 2 y 12 a\u00f1os de edad, (160) y los ni\u00f1os tienen el doble de probabilidades que las ni\u00f1as de presentar una enfermedad sintom\u00e1tica. (161)(162) Al igual que muchos otros pat\u00f3genos, la carga de morbilidad afecta de manera desproporcionada a los grupos altamente poblados y a las poblaciones socioecon\u00f3micamente desfavorecidas. (153)(157)<\/p>\n

Patog\u00e9nesis<\/h5>\n

La formaci\u00f3n de complejos inmunes (CI) es fundamental para la patog\u00e9nesis de la GNPS, aunque se desconoce el mecanismo exacto por el cual estos complejos inducen lesi\u00f3n glomerular. (153) La teor\u00eda predominante implica el dep\u00f3sito de ant\u00edgeno SBHGA en el glom\u00e9rulo durante la infecci\u00f3n aguda, con anticuerpos formados por el hu\u00e9sped lo que lleva a la formaci\u00f3n de CI in situ. (153)(163) La deposici\u00f3n de CI se demuestra mejor en la microscop\u00eda electr\u00f3nica, que muestra la presencia de \u201cjorobas\u201d subepiteliales en forma de c\u00fapula y representa el hallazgo patol\u00f3gico caracter\u00edstico de la GNPS. (157)<\/p>\n

Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas sugerentes<\/h5>\n

Antes de la aparici\u00f3n de la nefritis, la mayor\u00eda de los ni\u00f1os tendr\u00e1n una enfermedad anterior, como se demostr\u00f3 en una revisi\u00f3n de 474 ni\u00f1os con GN posinfecciosa aguda (GNPI) durante un per\u00edodo de 5 a\u00f1os en Armenia. (164) Debido al tiempo necesario para el dep\u00f3sito de CI y la posterior lesi\u00f3n glomerular, existe un per\u00edodo de latencia entre los s\u00edntomas infecciosos iniciales y la aparici\u00f3n de nefritis. Este per\u00edodo puede variar de 1 a 2 semanas despu\u00e9s de la faringitis a 3 a 6 semanas despu\u00e9s de las infecciones cut\u00e1neas. (153)<\/p>\n

La GNPS suele presentarse con la tr\u00edada cl\u00e1sica del s\u00edndrome nefr\u00edtico: hematuria macrosc\u00f3pica, edema e hipertensi\u00f3n arterial.<\/em><\/p>\n

La hematuria macrosc\u00f3pica<\/strong> puede describirse como marr\u00f3n, t\u00e9 o color cola (lo que indica hematuria macrosc\u00f3pica, que es de origen glomerular) y generalmente se resuelve en 10 d\u00edas, aunque la hematuria microsc\u00f3pica puede persistir hasta unos pocos a\u00f1os despu\u00e9s de su presentaci\u00f3n. (162)<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n y edema<\/strong> ocurre en 60% a 80% de los pacientes y generalmente se resuelve dentro de 7 a 10 d\u00edas. Los s\u00edntomas del primero pueden requerir tratamiento agudo, y hasta un tercio de los pacientes informan s\u00edntomas neurol\u00f3gicos<\/strong> como dolores de cabeza y cambios visuales y aproximadamente el 10% de los pacientes no tratados en los pa\u00edses en desarrollo padecen encefalopat\u00eda hipertensiva. (153)<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica<\/h5>\n

El diagn\u00f3stico de GNPS se puede sospechar bas\u00e1ndose en la historia sugestiva y en los hallazgos del examen f\u00edsico, aunque la evaluaci\u00f3n de laboratorio puede ayudar en el diagn\u00f3stico. La confirmaci\u00f3n de faringitis por SBHGA previa mediante cultivo de garganta o prueba r\u00e1pida de ant\u00edgeno es una pista diagn\u00f3stica \u00fatil, mientras que un diagn\u00f3stico cl\u00ednico de imp\u00e9tigo es suficiente. Las pruebas serol\u00f3gicas de antiestreptolisina O y los t\u00edtulos de anticuerpos B antidesoxirribonucleasa son otra forma de confirmar potencialmente una infecci\u00f3n previa porque ambos suelen aumentar dentro de los 2 semanas y tener un pico entre las 4 y las 8 semanas de la infecci\u00f3n. (162)<\/p>\n

Estas pruebas no est\u00e1n exentas de limitaciones. Por ejemplo, un t\u00edtulo temprano puede representar un resultado falso negativo, mientras que un solo t\u00edtulo no puede documentar el aumento con el tiempo. Adem\u00e1s, el tipo de infecci\u00f3n (faring\u00edtica o cut\u00e1nea) puede afectar los t\u00edtulos; a diferencia de los t\u00edtulos de anticuerpos antidesoxirribonucleasa B, que aumentan despu\u00e9s de una infecci\u00f3n cut\u00e1nea por SBHGA, los t\u00edtulos de antiestreptolisina O normalmente no lo hacen. (153) Debido a que hay varias infecciones no estreptoc\u00f3cicas que causan GNPI, la prueba negativa espec\u00edfica de Streptococcus no excluye el diagn\u00f3stico de GNPI.<\/p>\n

La prueba del complemento s\u00e9rico<\/strong> es particularmente \u00fatil en diagn\u00f3stico de GNPI porque la activaci\u00f3n de la v\u00eda alternativa es fundamental para la patog\u00e9nesis. Se encuentran niveles bajos de C3 en aproximadamente el 90% de los pacientes y generalmente persisten durante 6 a 8 semanas, mientras que los niveles de C4 normalmente no se ven afectados. (162)(164)(165)(166) Por lo tanto, el patr\u00f3n de niveles bajos de C3 transitorios combinados con niveles normales de C4 ayuda a distinguir la GNPI de otras formas de GN.<\/p>\n

La tira reactiva urinaria puede ser positiva para grandes cantidades de sangre con proteinuria variable y piuria secundaria a inflamaci\u00f3n glomerular. La relaci\u00f3n UPC puede elevarse a rango nefr\u00f3tico, aunque s\u00f3lo una minor\u00eda de pacientes presenta s\u00edndrome nefr\u00f3tico. (163)(164)(166)(167)<\/p>\n

Los niveles de electrolitos<\/strong> son generalmente normales, aunque puede haber hiperpotasemia en el contexto de una TFG significativamente disminuida. Aunque pueden ocurrir elevaciones leves a moderadas del nivel de creatinina, la IRA grave y el inicio de di\u00e1lisis son raros. (153)(163)(164)(168)(169)(170)(171)<\/p>\n

La biopsia renal<\/strong> no est\u00e1 indicada para el diagn\u00f3stico de GNPI en el contexto de una anamnesis sugestiva, un examen f\u00edsico y hallazgos de laboratorio, aunque se podr\u00eda considerar GNPI cuando hay caracter\u00edsticas cl\u00ednicas at\u00edpicas. Los hallazgos espec\u00edficos que pueden requerir una biopsia incluyen normocomplementemia en el momento del diagn\u00f3stico o hipocomplementemia persistente despu\u00e9s del diagn\u00f3stico, proteinuria de alto grado, deterioro progresivo de la funci\u00f3n renal y\/o progresi\u00f3n r\u00e1pida de la enfermedad hasta el punto de oliguria o creatinina significativamente elevada. El papel de la biopsia, en estos casos, es evaluar formas adicionales de GN, que pueden requerir un tratamiento m\u00e1s agresivo.<\/p>\n

Manejo<\/h5>\n

El tratamiento de la GNPI es de apoyo, con intervenciones dirigidas al edema, la hipertensi\u00f3n, la disminuci\u00f3n del aclaramiento renal y la hiperpotasemia, cuando est\u00e1n presentes. Debido a que el edema y la hipertensi\u00f3n son consecuencias de la retenci\u00f3n de sal y agua, se justifica la restricci\u00f3n de l\u00edquidos y sodio con diuresis simult\u00e1nea.<\/p>\n

Se consideran las tiazidas y diur\u00e9ticos de asa como tratamientos de primera l\u00ednea, ya que tienen efectos duales de reducir la presi\u00f3n arterial y el edema, siendo el primero menos eficaz si la TFG es inferior a 30 ml\/min\/1,73 m2\u00a0y este \u00faltimo m\u00e1s eficaz en el contexto de edema e hipertensi\u00f3n importantes.\u00a0(153)\u00a0El uso de inhibidores de la ECA\/BRAs debe considerarse cuidadosamente dado el potencial de hiperpotasemia y de empeoramiento de la filtraci\u00f3n glomerular. Los vasodilatadores, como los bloqueadores de los canales de calcio, tambi\u00e9n pueden utilizarse para tratar la hipertensi\u00f3n, pero pueden exacerbar el edema.
\nLa hiperpotasemia debe tratarse inicialmente con restricci\u00f3n diet\u00e9tica y diur\u00e9ticos perdedores de potasio, aunque tambi\u00e9n se pueden considerar las resinas de intercambio fijadoras de potasio. Las alteraciones electrol\u00edticas refractarias al tratamiento m\u00e9dico son una indicaci\u00f3n para el inicio de la di\u00e1lisis, al igual que la sobrecarga de l\u00edquidos que conduce a importantes signos y s\u00edntomas tales como emergencia hipertensiva o insuficiencia respiratoria, oliguria y uremia en r\u00e1pido aumento o azoemia.<\/p>\n

Pron\u00f3stico<\/h5>\n

La mayor\u00eda de los pacientes con GNPI tienen un resultado favorable a largo plazo y la hipertensi\u00f3n, el edema y la depresi\u00f3n de la funci\u00f3n renal generalmente se resuelve dentro de 2 a 4 semanas con un tratamiento adecuado.\u00a0(162)(166)\u00a0La progresi\u00f3n a ERT es poco com\u00fan, aunque el diagn\u00f3stico de GN r\u00e1pidamente progresiva y\/o enfermedad en media luna en la biopsia se ha asociado con este resultado.\u00a0(172)(173)(174)(175)\u00a0La mortalidad relacionada con los ri\u00f1ones es rara, especialmente en naciones desarrolladas.\u00a0(153)(166)<\/p>\n

Conclusiones<\/h5>\n

La GN representa un espectro de enfermedades glomerulares mediadas por inmunidad que afecta a ni\u00f1os y adolescentes en todo el mundo. La investigaci\u00f3n en curso sobre la fisiopatolog\u00eda de GN ha demostrado que la lesi\u00f3n glomerular es el resultado de una respuesta inmune desregulada a un desencadenante ambiental incitante, como agentes infecciosos, que pueden ser modificados por autoinmunidad en personas gen\u00e9ticamente susceptibles.<\/p>\n

Los pacientes pueden presentarse de diversas formas, desde hematuria relativamente asintom\u00e1tica hasta s\u00edndrome nefr\u00edtico agudo caracterizado por hematuria macrosc\u00f3pica, insuficiencia renal y edema hasta una disminuci\u00f3n r\u00e1pidamente progresiva de la funci\u00f3n renal durante un per\u00edodo de tiempo subagudo o agudo.
\nEl tratamiento para la GN puede incluir terapia diur\u00e9tica para combatir la sobrecarga de l\u00edquidos en el contexto de insuficiencia renal, SRAA-B para mejorar la proteinuria y contrarrestar la lesi\u00f3n glomerular causada por la producci\u00f3n local de angiotensina II, e inmunorreguladores como CSs, agentes IS y anticuerpos monoclonales.<\/p>\n

El pron\u00f3stico de la GN depende en gran medida de la causa; la GNPI, por ejemplo, suele ser autolimitada y tiene un pron\u00f3stico excelente, aunque la NIgA tiene un curso m\u00e1s cr\u00f3nicamente progresivo y hasta el 30% de los pacientes desarrollan ERT.<\/p>\n

Los pediatras deben permanecer alerta para reconocer la presentaci\u00f3n de la GN, especialmente en pacientes con signos sutiles de insuficiencia renal despu\u00e9s de una infecci\u00f3n sospechada o conocida. Adem\u00e1s, el pediatra puede desempe\u00f1ar un papel vital en el reconocimiento de la progresi\u00f3n de la enfermedad siguiendo los an\u00e1lisis de orina y la presi\u00f3n arterial en todos los controles m\u00e9dicos de rutina, particularmente en pacientes con presentaciones graves y\/o GN asociada a IRA o en aquellos con enfermedades cr\u00f3nicas. La atenci\u00f3n coordinada con nefr\u00f3logos pedi\u00e1tricos puede servir para proporcionar un seguimiento dedicado de la funci\u00f3n renal, planes de tratamiento actualizados e informaci\u00f3n pron\u00f3stica dirigida a optimizar la nefroprotecci\u00f3n, promover el crecimiento y el desarrollo y mejorar la calidad de vida.<\/p>\n

Comentario<\/h5>\n

La glomerulonefritis (GN) abarca diferentes trastornos que causan inflamaci\u00f3n e injuria renal por mecanismos inmunomediados a partir de caracter\u00edsticas particulares de los hu\u00e9spedes y determinantes ambientales como las infecciones. La GN puede manifestarse a nivel renal \u00fanicamente o en el contexto de una enfermedad sist\u00e9mica, con una presentaci\u00f3n variable desde hematuria cr\u00f3nica y relativamente asintom\u00e1tica a falla renal fulminante. Es importante que los pediatras reconozcan los signos y s\u00edntomas compatibles con \u00a8GN en forma precoz para realizar un diagn\u00f3stico oportuno, instaurar el tratamiento adecuado, coordinar las derivaciones a los especialistas y de esta forma mejorar el pron\u00f3stico a largo plazo y la calidad de vida de los pacientes.<\/p>\n

Resumen y comentario objetivo:<\/strong>\u00a0Dra. Alejandra Coarasa<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Glomerulonefritis (GN) es un t\u00e9rmino utilizado para describir la enfermedad glomerular que es consecuencia de una lesi\u00f3n mediada por el sistema inmunol\u00f3gico. La glomerulonefritis (GN), tambi\u00e9n conocida como nefritis o s\u00edndrome nefr\u00edtico, se presenta cl\u00e1sicamente con hematuria, grados variables de proteinuria y disminuci\u00f3n de la filtraci\u00f3n glomerular, lo que resulta en edema e hipertensi\u00f3n secundaria […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":288,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[7],"tags":[],"class_list":["post-287","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-articulos"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/morfohistologia.uvm.cl\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/287"}],"collection":[{"href":"https:\/\/morfohistologia.uvm.cl\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/morfohistologia.uvm.cl\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/morfohistologia.uvm.cl\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/morfohistologia.uvm.cl\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=287"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/morfohistologia.uvm.cl\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/287\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":291,"href":"https:\/\/morfohistologia.uvm.cl\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/287\/revisions\/291"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/morfohistologia.uvm.cl\/wp-json\/wp\/v2\/media\/288"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/morfohistologia.uvm.cl\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=287"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/morfohistologia.uvm.cl\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=287"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/morfohistologia.uvm.cl\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=287"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}